Si le monstre du Loch Ness faisait autrefois la une des journaux pendant la période estivale, cette année, ce sont les assurances complémentaires hospitalières qui font la une. Ce ne sont même pas les remboursements élevés récemment ordonnés aux assurés qui sont en cause, mais surtout l’exigence permanente de clarté dans les décomptes des médecins agréés pour les patients bénéficiant d’une assurance complémentaire. La FINMA est en première ligne dans ce combat. Et elle a raison : c’est aux médecins agréés de faire preuve de transparence. Et c’est exactement ce qu’ils font. Avec un système de calcul clair comme de l’eau de roche. Alors que du côté des autorités de contrôle, les avis restent parfois diffus.
Une petite voiture est aussi une voiture qui se conduit bien. A-t-on besoin d’un huit cylindres puissant ? D’autant plus que les voitures compactes sont désormais climatisées et équipées d’éléments de sécurité ultramodernes. Il en va de même à l’hôpital. Les nombreux nouveaux bâtiments construits récemment offrent de plus en plus de chambres individuelles pour tous et notre standard suisse est généralement synonyme de qualité de traitement élevée. Il devient plus difficile qu’auparavant de déclarer des prestations supplémentaires et complémentaires et de demander en contrepartie des prix plus élevés que pour les assurés de base.
« Mais c’est précisément pour cette raison qu’il est de plus en plus important de définir clairement les prestations supplémentaires effectivement fournies », estime Felix Schneuwly, expert en santé publique chez comparis.ch. « Les personnes qui souhaitent s’assurer en semi-privé ou en privé doivent être informées de ce qu’elles obtiennent en termes de prestations supplémentaires et complémentaires et de ce qui constitue un prix correct. En outre, les primes doivent reposer sur une base compréhensible et ne pas comporter de subventions croisées pour d’autres prestations d’assurance ».
Il y a probablement des différences
En lisant les articles de presse sur le manque de clarté dans le domaine de l’assurance complémentaire, il est évident qu’il reviendrait aux hôpitaux de définir clairement leurs prestations supplémentaires et complémentaires. Outre des chambres plus grandes et plus confortables, il s’agit de proposer des offres hôtelières et des menus plus complets aux patients privés et à leurs proches en visite, ainsi qu’un service 24 heures sur 24. L’imagination est sans limite. Et les cliniques privées ne sont pas les seules à montrer la voie. Certains hôpitaux publics se sont également bien équipés ces dernières années et proposent par exemple des suites d’affaires avec un équipement numérique complet et des terminaux de chevet avec des éléments de communication et de divertissement presque illimités – à peine opérés avec succès et déjà connectés directement au monde (même si c’est avec la prudence qui s’impose).
Les prestations médicales supplémentaires sont encore plus importantes. Outre le libre choix de l’hôpital et du médecin, on peut citer ici le traitement par les médecins les plus qualifiés, l’accès le plus rapide à l’intervention et les offres de thérapie particulièrement intensives dans les cliniques de rééducation qui suivent un séjour dans un hôpital de soins aigus – ou un suivi de haut niveau par des médecins spécialistes et des thérapeutes en tant que coachs personnels dans l’hôpital de soins aigus lui-même, ceci en étroite coordination avec les médecins généralistes et spécialistes en pratique privée.
Il est grand temps de mettre les pendules à l’heure
Les critiques des autorités de régulation se font entendre. Il est nécessaire d’agir. Toutefois, différentes exigences créent une incertitude : la COMCO veut que les cliniques et les médecins établissent des décomptes de prestations concurrentiels avec des prix différents sur la base d’une exigence générale, la FINMA exige divers critères de prestations supplémentaires, mais voit des décomptes de prestations comparables sous la forme d’une harmonisation des prix. Quant aux assureurs, ils ne veulent reconnaître les prestations supplémentaires des médecins que sur la base du libre choix du médecin et considèrent qu’un contrôle efficace est plutôt possible dans le cadre de systèmes forfaitaires (DRG+).
Compte tenu de ces divergences de vues, il est d’autant plus important que les assureurs et les prestataires de soins prennent ensemble l’initiative, notamment en mettant en place une pratique de facturation non bureaucratique, simple, mais néanmoins complète et claire.
C’est là que la start-up Medicalculis se fait remarquer en offrant la possibilité de calculer les prestations médicales supplémentaires en tenant compte des coûts, de manière transparente et équitable. Trois éléments en font partie : une aide au calcul en ligne, un contrôle de gestion complet et indépendant ainsi que des conseils, des formations et une assistance. Comme le soulignent les directeurs, le professeur Hans U. Baer, lui-même chirurgien viscéral dans une clinique privée depuis de nombreuses années, et Andreas Gerhard, économiste et expert en tarification : « En tant que prestataire de services indépendant pour tous les médecins, nous négocions directement les prestations médicales supplémentaires pour nos clients, indépendamment d’une clinique. Nous identifions et évaluons les prestations supplémentaires. Ce faisant, nous prenons en compte les besoins des groupes de spécialistes. Notre système comprend 1000 positions de prestations dérivées de 35 domaines d’indication sur la base de 19 critères médicaux et de gestion ».
En outre, comparé à d’autres systèmes d’honoraires LCA convenus sur le marché, Medicalculis offre un degré de différenciation très élevé pour les prestations médicales individuelles. Le système a été développé pour plusieurs sites et est évolutif à tout moment. C’est ainsi que Medicalculis, en tant que « game changer », entend passer à un système de facturation conforme aux exigences de la FINMA.
Les prestations supplémentaires suivantes, conformes à la FINMA et pouvant être clairement distinguées du standard de l’AOS, sont définies en détail : Intensité du traitement, méthode, durée, moment et produits ainsi que spécialistes traitants. Il en résulte la multiplication suivante : facteur médical individuel (en tant que résultat de la négociation) x pondération dans le système Medicalculis = prestation supplémentaire déclarée ou part maximale de la LCA.
C’est bien que les choses bougent
Felix Schneuwly tire le bilan suivant : « Il est très positif que les choses bougent dans le domaine des assurances complémentaires et des assurés LCA ». En de nombreux endroits, l’espoir grandit également que les assureurs complémentaires tirent les leçons du cas récent d’un remboursement de 129 millions de francs aux assurés ordonné par la FINMA et renoncent à d’éventuels subventionnements croisés encore existants dans le domaine de l’AOS.
Schneuwly : « Des calculs transparents et compréhensibles sont la base d’une confiance mutuelle. Il en va de même pour les médecins agréés, car là aussi, les assurés et les patients doivent savoir exactement pourquoi un prix plus élevé pour certaines prestations est justifié. Une comparabilité optimale est une condition préalable au libre choix de prestations supplémentaires et complémentaires, ainsi qu’à la concurrence dans le domaine de la santé exigée par la LAMal ».
Trois grands assureurs maladie participent
Une facturation claire, comme celle du système de facturation à l’acte de Medicalculis, est un pas important de la part des fournisseurs de prestations pour créer la confiance nécessaire grâce à des bases de calcul clairement compréhensibles. Le fait que trois grandes caisses d’assurance-maladie, représentant une part de marché de plus de 35 pour cent, acceptent déjà de tels décomptes de médecins agréés d’un nouveau genre et les contrôlent à l’aide de l’outil de contrôle automatisé intégré est positif. Il est à souhaiter qu’à l’avenir, davantage d’assureurs et un grand nombre de médecins agréés s’engagent en faveur de la transparence et de la clarté.