Sorgte früher das Ungeheuer vom Loch Ness während der Sommerzeit für Schlagzeilen, sind es dieses Jahr die Spitalzusatzversicherungen. Dabei sind es nicht einmal jüngst verordnete hohe Rückzahlungen an die Versicherten, sondern insbesondere die dauernde Forderung nach Klarheit in den Abrechnungen von Belegärztinnen und -ärzten für zusatzversicherte Patientinnen und Patienten. Die FINMA kämpft hier an vorderster Front. Und sie hat recht: Es ist an den Belegärztinnen und Belegärzten, Transparenz zu schaffen. Und genau das tun sie. Mit einem glasklaren Kalkulationssystem. Während auf Seite der prüfenden regulatorischen Behörden die Meinungen teilweise diffus bleiben.
Ein Kleinwagen ist auch ein Auto, mit dem sich gut fahren lässt. Braucht es da einen stark motorisierten Achtzylinder? Namentlich, weil mittlerweile auch kompakte Fahrzeuge klimatisiert sind und modernste Sicherheitselemente eingebaut haben. Ähnlich verhält es sich im Spital. Die zahlreichen Neubauten der jüngsten Zeit bieten vermehrt Einzelzimmer für alle und unser Schweizer Standard steht generell für höchste Behandlungsqualität. Es wird schwieriger als früher, Mehr- und Zusatzleistungen zu deklarieren und dafür höhere Preise als bei Grundversicherten zu verlangen.
«Aber genau deshalb wird es auch immer wichtiger, das Plus an effektiv Geleistetem klar zu definieren», meint Felix Schneuwly, Experte fürs Gesundheitswesen bei comparis.ch. «Leute, die sich halbprivat oder privat versichern lassen wollen, müssen reinen Wein eingeschenkt bekommen, was sie an Mehr- und Zusatzleistungen erhalten und was einen fairen Preis dafür darstellt. Ausserdem sollen die Prämien dafür auf einer nachvollziehbaren Basis beruhen und keine Quersubventionierung für andere Versicherungsleistungen beinhalten.»
Unterschiede gibt es wohl
Liest man Zeitungsmeldungen über Unklarheiten im Zusatzversicherungsbereich, wird offensichtlich, dass es gerade an den Spitälern wäre, ihre Mehr- und Zusatzleistungen deutlich zu definieren. Dazu gehören neben grösseren, komfortableren Zimmern umfangreichere Hotellerie- und Menu-Angebote für Privatpatientinnen und -patienten und ihre besuchenden Angehörigen, auch Service rund um die Uhr. Der Fantasie sind keine Grenzen gesetzt. Und es sind nicht nur die Privatkliniken, die hier wegweisend sind. Einzelne öffentliche Spitäler haben während der letzten Jahre ebenfalls tüchtig aufgerüstet und bieten beispielsweise Business Suiten mit umfangreicher digitaler Ausrüstung und Bedside-Terminals mit fast grenzenlosen Kommunikations- und Unterhaltungs-Elementen – kaum erfolgreich operiert und schon wieder direkt (wenn auch mit der gebührenden Vorsicht) mit der Welt verbunden.
Noch bedeutsamer sind die ärztlichen Mehrleistungen. Neben freier Spital- und Arztwahl sind hier die Behandlung durch bestqualifizierte Medizinerinnen und Mediziner, der schnellste Zugang zum Eingriff und besonders intensive Therapieangebote in Rehakliniken zu nennen, die einem Aufenthalt im Akutspital folgen – oder eine höchstrangige Nachbetreuung durch Fachärztinnen und -ärzte sowie Therapeutinnen und Therapeuten als persönliche Coaches im Akutspital selbst, dies in enger Abstimmung mit Haus- und Spezialärzten in freier Praxis.
Höchste Eisenbahn, die Weichen richtig zu stellen
Die Kritik regulatorischer Behörden ist laut. Es besteht Handlungsbedarf. Allerdings sorgen unterschiedliche Forderungen für Unsicherheit: Die WEKO will von Kliniken und Ärzten aufgrund einer generellen Forderung konkurrenzierende Leistungsabrechnungen mit unterschiedlichen Preisen, die FINMA verlangt diverse Mehrleistungskriterien, sieht jedoch vergleichbare Leistungsabrechnungen in Form einer Preisharmonisierung. Und die Versicherer wollen ärztliche Mehrleistungen z.T. nur anhand der freien Arztwahl anerkennen, ein effizientes Controlling erachten sie eher bei pauschalisierten Systemen (DRG+) als möglich.
Bei diesen unterschiedlichen Auffassungen ist es umso wichtiger, dass Versicherer und Leistungserbringer gemeinsam die Initiative ergreifen und namentlich eine unbürokratische, einfache, aber trotzdem umfassende und eindeutige Abrechnungspraxis auf die Beine stellen.
Hier fällt das Start-up Medicalculis mit der Möglichkeit auf, medizinische Mehrleistungen kostenbewusst, transparent und fair zu kalkulieren. Dazu gehören drei Elemente: Online-Kalkulationshilfe, umfassendes und unabhängiges Controlling sowie Beratung, Schulungen und Support. Wie die Geschäftsführer Prof. Dr. med. Hans U. Baer, selbst langjähriger Viszeralchirurg an einer Privatklinik, und Andreas Gerhard, Betriebswirt und Tarifexperte, betonen: «Als unabhängiger Serviceanbieter für alle Ärztinnen und Ärzte verhandeln wir im Mandat für unsere Klientinnen und Klienten ärztliche Mehrleistungen unabhängig von einer Klinik direkt. Wir identifizieren und bewerten Mehrleistungen. Dabei gehen wir auf den Bedarf der Fachgruppen ein. Unser System umfasst 1000 Leistungspositionen, die auf Basis von 19 medizinischen und betriebswirtschaftlichen Kriterien aus 35 Indikationsgebieten hergeleitet sind.»
Zudem ist im Vergleich mit anderen im Markt vereinbarten VVG-Honorarsystemen bei Medicalculis der Differenzierungsgrad für ärztliche Einzelleistungen sehr hoch. Das System wurde für mehrere Standorte entwickelt und ist jederzeit skalierbar. So will Medicalculis als Game Changer den Wechsel zu einem FINMA-konformen Abrechnungssystem erreichen.
Folgende FINMA-konforme Mehrleistungen, die sich klar vom Standard der OKP abgrenzen lassen, sind ausführlich definiert: Behandlungsintensität, -methode, -dauer, -zeitpunkt und -produkte sowie behandelnde Fachpersonen. Daraus ergibt sich folgende Multiplikation: Individueller Arztfaktor (als Verhandlungsresultat) x Gewichtung im Medicalculis-System = ausgewiesene Mehrleistung resp. maximaler VVG-Anteil.
Gut, dass sich etwas tut
«Es ist sehr zu begrüssen, dass Bewegung in den Bereich Zusatzversicherungen und VVG-Versicherter gekommen ist», zieht Felix Schneuwly Bilanz. Vielerorts wächst auch die Hoffnung, dass Zusatzversicherer die Lehren aus dem jüngsten Fall einer von der FINMA verordneten Rückzahlung von 129 Mio. Franken an die Versicherten ziehen und auf allfällig noch vorhandene Quersubventionierungen in den OKP-Bereich verzichten.
Schneuwly: «Transparente, nachvollziehbare Kalkulationen sind die Grundlage fürs gegenseitige Vertrauen. Gleiches gilt für die Belegärztinnen und Belegärzte, denn auch hier müssen die Versicherten, Patientinnen und Patienten haargenau wissen, weshalb ein höherer Preis für bestimmte Leistungen gerechtfertigt ist. Ein Optimum an Vergleichbarkeit ist Voraussetzung für die freie Wahl von Mehr- und Zusatzleistungen und ebenso für den vom KVG geforderten Wettbewerb im Gesundheitswesen.»
Drei grosse Krankenversicherer machen mit
Klare Fakturierungen, wie mit dem Einzelleistungssystem von Medicalculis, sind ein wichtiger Schritt von Seiten der Leistungserbringenden, dank eindeutig nachvollziehbarer Kalkulationsgrundlagen das nötige Vertrauen zu schaffen. Dass bereits drei grosse Krankenkassen mit einem Marktanteil von über 35 Prozent solche neuartigen Belegarztabrechnungen entgegennehmen und mit dem integrierten automatisierten Prüftool kontrollieren, ist positiv. Es ist zu wünschen, dass künftig mehr Versicherer und eine Vielzahl von Belegärzten für Transparenz und Klarheit eintreten.