Le domaine de la LCA de droit privé a beaucoup évolué. L’autorité de surveillance des marchés financiers (FINMA) examine d’un œil extrêmement critique toutes les polices d’assurance complémentaire et le Surveillant des prix surveille de près les tarifs de prestations et les primes d’assurance convenus. La conséquence est claire : les fournisseurs de prestations et les assureurs complémentaires doivent établir des définitions claires pour les prestations supplémentaires cliniques et médicales, faute de quoi ils risquent de se retrouver dans une situation de non-conformité, d’incertitude et, dans le pire des cas, de conflits juridiques – ce que personne ne souhaite.
« Nous avons cherché des réponses à cette question dès le début de l’année 2021 et avons pris l’initiative », expliquent le professeur Hans U. Baer, fondateur, et Andreas Gerhard, directeur général de Medicalculis. « Il est important que les contrats de droit privé offrent des solutions d’économie de marché qui permettent aux spécialistes et aux thérapeutes de se conformer pleinement aux prescriptions administratives et réglementaires et de créer des conditions claires pour les payeurs de primes qui sont prêts à payer des primes qui dépassent celles des polices du catalogue de l’assurance de base. Ce n’est qu’ainsi qu’il y aura une concurrence entre les assureurs et les fournisseurs de prestations dans l’intérêt des consommateurs – liberté de choix et décisions en toute transparence qui permettront également des innovations ».
Déjà en route depuis 2021 avec beaucoup d’efforts
Dès 2021, Medicalculis a donc mis en œuvre les exigences de transparence de la FINMA. La base est un catalogue complet de prestations supplémentaires avec des éléments détaillés qui ont été définis de manière clairement traçable selon des critères médicaux et de gestion. Cette première solution élaborée pour 35 groupes médicaux spécialisés a été très bien accueillie sur le marché. Medicalculis entretient par exemple des échanges étroits avec des représentants de Swiss Medical Network, qui utilisent le modèle en interne pour leurs médecins agréés en tant qu’outil de calcul et en ont acquis la licence. Des discussions sont en cours avec d’autres fournisseurs de prestations.
Une transparence totale pour une concurrence accrue et une meilleure qualité
Medicalculis a en outre déjà pu conclure des accords avec plusieurs assureurs. Parmi d’autres, SWICA (2021) et Sanitas (2022) utilisent le système d’aide au calcul de Medicalculis pour la facturation des médecins. Les accords avec deux autres grands assureurs complémentaires sont encore en cours de finalisation. Entre-temps, plusieurs centaines de médecins spécialistes accrédités auprès des cliniques Hirslanden, Im Park, AndreasKlinik et Hirslanden Klinik Aarau ont adhéré au système Medicalculis et conclu des contrats LCA bilatéraux avec les assureurs susmentionnés.
Les deux parties – clinique et assureur – en profitent, car la relation de confiance souhaitée avec les autorités est désormais établie et les réglementations sont respectées, ce qui élimine les litiges et permet de conclure des contrats fiables. Tout cela se déroule dans un système évolutif, qui donne notamment aux médecins agréés un droit de regard et une marge de manœuvre dans la définition de leurs prestations complémentaires et supplémentaires. L’économie de marché implique également la différenciation des produits et la créativité, ce qui favorise la recherche de la meilleure qualité.
Medicalculis a présenté le système qu’elle a elle-même développé à un plénum public en septembre 2021 (Forum des utilisateurs LCA de MediCongress, partie 1) et a présenté une mise à jour début juin 2022 à l’occasion du Forum des utilisateurs LCA de cette année au cinéma « Kosmos » à Zurich.